眼内炎

　　眼内炎为一种累及眼球内层、玻璃体、巩膜的炎症，多数眼内炎为细菌或真菌感染所致。细菌感染途径可以为外伤，手术造成的眼球伤口，也可以为血源性(细菌经血流传播至眼内)。眼内炎的症状常常较重，主要有眼痛、充血、严重畏光和视力急剧下降。眼内炎的症状常常较重，主要有眼痛、充血、严重畏光和视力急剧下降。

　　类型

　　感染性眼内炎(endophthalmitis)是极为可怕的眼科急症，是一种迅速波及眼内组织和眼内液体的炎症，炎症蔓延在房水、玻璃体、视网膜、葡萄膜乃至巩膜。炎症还可以继承向角巩膜及眼眶组织蔓延，发展为眼球四周炎(panophthalmitis)。尽管大量使用抗生素并进行手术治疗，仍旧不能避免视力下降，甚至不能挽回视力。因此及时发现眼内炎，判别病原体，给与准确处理对于拯救患者视力或者减少视力损伤是非常重要的。

　　眼内炎包括外源性和内源性，外源性眼内炎主要有两类：手术后眼内炎和外伤后眼内炎，内源性眼内炎是由血源感染或免疫抑制引起。

　　一、手术后眼内炎

　　(一)危险因素 1.预示因素(易感因素)：通过对玻璃体内培养物的病原体引起眼内炎的菌群DNA 序列研究提示手术后眼内炎常常来源于眼附属器的感染，如：睑缘炎、结膜炎、泪囊炎、泪管炎和不够干净的角膜接触镜;还常发生在合并干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、睑缘缺损等不能保持角膜湿润状态的情况时1。神经性皮炎也已明确证明是眼内炎发生的高危人群2。此外一些全身免疫功能障碍性疾病、糖尿病、肾功能障碍、肿瘤和长期使用皮质激素的患者都容易发生眼内炎。 2.术中危险因素：手术时间延长、特别是合并玻璃体脱出;植入物的材料，如 Prolene 襻容易复制细菌，表面光洁度不够好的人工晶体也有较高的风险，如硅胶型人工晶体3。 3.术后危险因素：伤口关闭不良，特别是合并虹膜或玻璃体嵌塞，主要致病菌为凝固酶阴性的微球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌和链球菌，革兰氏阴性病原体在术后眼内炎是比较少见的。

　　二、 创伤后眼内炎

　　在开放性眼外伤发生率约7%，发生在农村的开放性眼内炎可达30%，主要由球内异物引起，如果被蜡样芽胞杆菌污染，预后较差6。我国常见的眼穿通伤性眼内炎是由卡介苗注射针头所致，其毒性强，预后差。

　　三、 内源性眼内炎

　　内源性眼内炎是由血源感染或免疫抑制。细菌性血源感染见于心内膜炎和肾盂肾炎，霉菌感染发生在器官移植后使用大量免疫抑制剂的患者和肿瘤患者化疗后。

　　病因： 1. 长期的ICU，全身插有输尿管、静脉管道;静脉药物的滥用;大范围的手术。 2. 原发免疫缺损;继发免疫损害：糖尿病、慢性肾功能不全、消耗性疾病。 AIDS 3. 长时间预防性抗生素使用:不仅没有起到预防感染作用, 反而导致内源性眼内炎的发生,双眼发病占25%, 单眼发病常以左眼为主。 病原体： 半数以上内源性眼内炎是由真菌引起，其中80%为白色念珠菌，15%为曲霉菌。曲霉菌性眼内炎时易发病很快、前房和玻璃体出现珠线样物。细菌性眼内炎的病原体有链球菌和葡萄球菌，此外文献中还提到有肺炎球菌、嗜血杆菌、奈瑟氏菌属等。

　　四、非感染性眼内炎

　　眼内炎也可以由免疫性病变引起。例如闭合性眼外伤合并晶体囊膜破裂、晶体过敏性眼内炎。属三型过敏反应。此外还有交感性眼炎。

　　发病特点

　　1. 急性术后眼内炎：出现在术后2-7天，原则上所有眼内手术均可发生。单纯白内障手术(囊外或 Phaco)术后发生率0.07-0.12%4, 联合人工晶体植入后0.3-0.4%，如果联合青光眼手术或角膜移植手术发生率还会进一步上升5。

　　2. 术后延迟的眼内炎：发生在术后6周或数周后，此时刚刚停止抗炎症药，此时的发病取决于微量病原体的毒力和机体免疫屏障之间的平衡。这一时间的发病还见于小梁切除术后眼内炎。病原体主要有：丙酸菌属(propionibacterium acnes) 和表皮葡萄球菌，也有念珠菌(candida), 以往认为存在“toxic lens syndrome” 实质是术后慢性的眼内感染。丙酸菌属是一种自由选择的、厌氧的、多形的革兰氏阳性菌，生理状况下存在于皮肤的毛发中属正常菌群。细菌培养较困难，结果要等几周。这种菌附着在晶体的皮质和囊膜上，被巨噬细胞吞噬后，长期潜伏在巨噬细胞内，导致慢性炎性。有报告YAG激光囊膜切开术后发生丙酸菌属感染。

　　3. 小梁切除术后眼内炎：有两种病变，一种是“滤过泡炎”，这种滤过泡常发生在使用过抗代谢药(如5-FU，丝裂霉素)，滤过泡有功能但不断变薄，发生感染，这种感染比较限局。另一种是炎症蔓延到前房、玻璃体，变成眼内炎。主要致病菌是链球菌，也有嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、假单胞菌、摩拉克氏菌和肠球菌。由于病原体的毒性较强，治疗预后差。

　　临床表现

　　症状：

　　1. 眼痛 ：术后眼痛消失后重新出现眼痛

　　2. 视力下降，严峻者可降到手动。

　　体征：

　　1. 结膜：球结膜充血、水肿，青光眼滤过手术后出现脓性分泌物要检查青光眼滤过泡上是否也存在脓性物。

　　2. 角膜：早期常有角膜Descemet膜皱折、实质层水肿、角膜后可以有各种形态分泌物，脂状 KP常提示丙酸菌(Propionibacterium)属感染。

　　3. 前房：闪光和浮游细胞，浮游细胞多时形成前房积脓，毒性低的病原体形成的前房积脓较少，借助前房角镜才能发现。

　　4. 晶体：晶体或人工晶体表面有渗出物沉积。

　　5. 玻璃体：玻璃体侵润引起的混浊若能看到视网膜和血管，为轻度混浊。眼底红光反射消失为重度混浊。

　　a. 丙酸菌属眼内炎：炎症轻但持续存在，

　　b. 真菌感染：玻璃体腔内有珍珠样或棉絮状混浊，但眼底窥视较清晰。

　　c. 表皮葡萄球菌：玻璃体侵润较轻，预后较好。

　　d. 其他革蓝氏阳性球菌：如金葡菌、链球菌玻璃体侵润较重，红光反射常消失。脓性物常蔓延到视网膜下。预后差。

　　6. 视网膜

　　a. 白色念珠菌：局部的黄色病灶

　　b. 细菌毒性反应：视网膜血管收缩，视网膜有出血斑，视网膜上白色结节状侵润斑

　　按炎症部位和程度分为

　　1. 眼前段局部眼内炎：虹膜炎、前房反应重到前房积脓、稍微眼睑水肿，稍微玻璃体混浊;

　　2. 眼后段局部眼内炎：局部脉络膜和视网膜病灶，中到重度的玻璃体侵润中等度的前房反应，眼睑水肿和轻微上睑下垂;

　　3. 眼前段弥漫性眼内炎：眼前段局部眼内炎体征+明显的结膜充血、角膜水肿、继发青光眼;

　　4. 眼后段弥漫性眼内炎：眼后段局部眼内炎体征+视网膜动脉闭锁、明显的结膜充血、继发青光眼;

　　5. 全眼球炎：眼球突出、眼肌运动障碍、眼睑水肿和上睑下垂、结膜严峻充血，角膜混浊、前房积脓、大量玻璃体侵润、视网膜坏死和继发青光眼。

　　检查

　　血液检查和影响检查

　　1. 血液检查：白细胞10000/ ml 提示毒性强的细菌。

　　2. 超声波检查：可以区分一般的玻璃体混浊和玻璃体脓疡。

　　标本采集和细菌学检查

　　当怀疑眼内炎时应提取前房水和玻璃体标本进行细菌学检测。取标本前结膜囊点麻醉眼水或行球后麻醉。前房水抽取使用25-gauge或27-gauge 针头，从角膜周边部进入前房，抽取约0.1ml房水，或从角膜缘后3mm进入玻璃体中心部，缓慢吸出0.2-0.3ml玻璃体。玻璃体标本也可以在治疗性玻璃体切除手术是取材，注重先不开灌注液或放入极少量灌注液，以避免标本稀释。标本马上放入增菌培养瓶，建议选用儿童血增菌培养管，如果能生长出细菌，根据急性眼内炎病原体或慢性眼内炎病原体分别接种在：

　　1. 血平板培养基和伊红美兰培养基

　　2. 巧克力培养基：当怀疑嗜血杆菌感染(表中画*)

　　3. 科码嘉显色培养基：用于真菌培养(表中画 XX菌)

　　4. 当怀疑厌氧菌感染时，要选用儿科厌氧增菌管(表中画XX菌)

　　5. 非凡培养基：怀疑淋球菌※感染要用相应的特别培养基。

　　标本取出后还应作染色： Gram- 染色，真菌染色。一般先根据染色结果初步决定抗生素，再根据细菌培养和药物敏感试验结果调整抗生素。

　　治疗

　　一、药物治疗

　　目的：尽快消灭病原体，迅速控制免疫反应。 给药途径：玻璃体内给药直接作用于病原体，是较好好的给药途径。全身给药和球周给药后到达玻璃体内的剂量低，达不到有效抑菌浓度。玻璃体腔内注药要掌握抗生素浓度，避免视网膜中毒性反应。

　　玻璃体腔内注药浓度配置方法：

　　Vancomycin 1. 从100ml注射用水瓶内取10ml，溶解500mg Vancomycin, 2. 将含有500mg Vancomycin的10ml液体重新送回到剩有90ml的注射用水瓶内，使其为100ml. 3. 抽出0.2ml正好是1mg

　　Fortum 1. 从100ml注射用水瓶内取10ml，溶解1g Fortum 2. 将含有1g Fortum的10ml液体重新送回到剩有90ml的注射用水瓶内，使其为100ml. 3. 抽出0.2ml正好是2 mg

　　Amphotericin B 1. 从从100ml注射用水瓶内抽取1ml丢弃， 2. 用10ml 注射用水溶解 50mg 两性霉素 B, 3. 抽吸1ml(5mg)溶好的两性霉素 B溶液,注入到99ml 的注射用水瓶内. 4. 抽取 0.1ml (0.005mg) 注入到玻璃体内。

　　二、玻璃体切除手术治疗

　　优点: 清除病原体和毒性产物.炎性物质等,恢复玻璃体腔的透明, 缺点: 炎性视网膜容易在玻璃体切除时形成裂孔, 特别是玻璃体基底部。此时最好使用低负压高频率切除玻璃体。眼内炎玻璃体切除术后的视网膜脱离易发生PVR, 造成手术的复杂性。 1995年美国眼内炎玻璃体切除手术研究组对420个白内障术后6周内的眼内炎患者随机进入玻璃体切除术组或玻璃体标本采集组，使用和不使用全身抗生素(ceftazidime头孢他啶和amikacin), 观察9个月后的视力。结果：使用和不使用全身抗生素无差异，在视力好于手动组玻切与不玻切无差异，但视力仅存光感组，行玻切后获得0.5以上视力3倍增加，获0.2视力增加1倍，对比单纯玻璃体标本采机组。结论：全身不用抗生素可以减少毒性反应，减轻经济负担。对于视力在光感以上者，没有必要采用玻璃体切除术，对于视力仅有光感者早期玻璃体手术是有益的。

　　激素的联合使用

　　对外源性细菌性眼内炎提倡联合使用激素，细菌的毒性产物导致视网膜水肿、渗出、血管闭缩等炎性反应，激素使用可以减轻组织的炎性反应。Dr. Das T曾报告在外源性细菌性眼内炎在眼内注入抗生素的同时随机分为地塞米松玻璃体注入组和非地塞米松注入组，观察术后1、4、12周的炎性反应，将术后眼内炎症程度计分统计。发现术后1、4、12周使用地塞米松组炎性反应明显下降，未使用地塞米松组术后1周炎性反应一过性增加，到4、12周重新下降。结论：最终起作用的仍是抗生素，但皮质激素有益于控制炎性反应。